Trigliserid tinggi? Bagaimana menurunkannya ya?

kolesterolSuatu pagi di Tretes, Jawa Timur, bangun tidur kolega saya minta dibelikan obat maag, karena semalam dia tidak bisa tidur, perutnya seperti diremas-remas, keluhnya. Dengan masih memakai celana kolor, salah satu kolega yang lain, bergegas menuju warung terdekat untuk membeli obat maag.

Saya berpikir, kolega saya stress karena tenggat waktu pekerjaan kami yang masih bertumpuk akan segera berakhir.

Selang tiga bulan, kolega saya langsung menuju meja saya begitu sampai kantor.

Bagaimana caranya menurunkan HDL?

eeeeiiiit…gak salah nich, bukannya menaikkan HDL, HDL itu perlu dinaikkan bukan diturunkan, kata saya nggak percaya bahwa dia tidak membutuhkan cara/tips untuk meningkatkan HDLnya, tetapi malah menurunkan HDL.

nggak….HDL saya terlalu tinggi

coba lihat hasil testnya, pinta saya

ternyata total kolesterol dibawah 200, HDL dibawah 40, dan trigliseride diatas 150

Kategori normal apabila total kolesterol dibawah 200, LDL dibawah 100, HDL diatas 40 dan trigliserid dibawah 150, nach skor trigliseride yang tinggi ini yang harusnya diturunkan bukan HDL yang sudah rendah yang harus diturunkan. Tapi apa pentingnya sich menurunkan trigliseride sich.

yach…itu kebingungan atau kecemasan yang biasa muncul setelah memeriksakan darah, persis seperti yang saya alami empat tahun lalu….bingung, cemas, takut bercampur setengah putus asa dan cuek…..campur aduk jadi satu kayak gado-gado.azka renang

Kebanyakan artikel ditulis oleh para ahli mengupas total kolesterol, kolesterol jahat (Low Density Lipoprotein alias LDL) dan kolesterol baik (High Density Lipoprotein alias HDL). Jarang yang mengupas tentang triglyseride, padahal triglisedire ini sahabat karibnya kolesterol, dalam arti bahwa ukurannya biasanya berbanding lurus. Bila kolesterol tinggi, kadar triglisedirnya juga tinggi. Meski hal ini tidak selalu terjadi. Saya termasuk yang anomali, karena trigliseride saya dibawah 150 tetapi kolesterol saya diatas 200. ech….sebenarnya kalau dilihat lebih jauh, ini bukan anomali, karena kadar trigliserid berbanding terbalik dengan HDL, bila HDL tinggi maka kadar trigliseridnya rendah. Itu yang membedakan saya dengan kolega saya. Meski total kolesterol diatas 200, tetapi trigliseridnya dibawah 150,karena HDL diatas 40, cenderung diatas 60 bahkan pernah diatas 90.

Trigliserid merupakan salah satu fraksi lemak yang terdapat dalam makanan maupun darah kita. Orang kegemukan, trigliseridnya dalam bentuk “gajih” bisa berbobot puluhan bahkan ratusan kilogram, tetapi bagi orang kurus kelebihan trigliseridnya disimpan dalam darah alias hipoertrigliseridemia. Kelebihan trigliserid sama tinggi risikonya dengan kelebihan kolesterol. Sama-sama berisiko terhadap penyakit jantung koroner. Bedanya, kelebihan trigliserid bisa mengganggu kerja kelenjar ludah perut alias pankreas, sehingga bisa muncul keluhan nyeri ulu hati alias maag, karena lokasinya yang berdekatan. Jadi wajar jika keluhan ini diobati dengan obat maag tidak akan menyelesaikan masalah.

Apabila trigliserid tinggi, kurang olah raga, maka kelebihan trigliserid ini akan diubah menjadi kolesterol, baik LDL mapun HDL. Apakah akan menjadi LDL atau HDL,  tergantung pada asam lemak yang dikandungnya. Bila kandungan lemak jenuh, maka akan diubah menjadi LDL, begitupun sebaliknya, bila kandungannya lemak tak jenuh akan diubah menjadi HDL. Tingginya LDL inilah yang merupakan salah satu penyebab pembentukan sumbatan pembuluh darah.

Saya agak merasa bersalah pada kolega saya ini, karena setiap kali kami makan bersama, mesti dia selalu menampung kelebihan jatah nasi saya, sementara ajakan saya untuk berolah raga tenis ataupun bike to work alias B2W belum berhasil. Padahal kelebihan karbohidrat ini akan diubah menjadi trigliserid, jika tubuh kelebihan pasokan kalori tetapi kurang olah raga untuk membakarnya.

yogaUntuk menurunkan trigliserid ini tidak cukup dengan mengurangi konsumsi lemak tetapi juga karbohidrat, terutama karbohidrat sederhana dari tepung dan gula yang biasa dikenal sebagai highglycemic carbohydrates (karbohidrat jahat). Menurut dr. Andy Hartono dalam intisari Mind Body & Soul volume 4 tahun 2009, ada 11 cara menurunkan kadar trigliserid:

1. Mengurangi berat badan. Ukuran berat badan ideal masa kini menggunakan formula BMI (body mass index). Cara menghitungnya dengan membagi berat badan (kg) dengan tinggi badan (M) pangkat 2. Kategori normal bila BMI 18,5 – 24, kurus bila BMI dibawah 18,5 gemuk bila BMI 25-29 dan obesitas bila BMI diatas 30.

2. Mengendalikan kadar gula darah. Tak cukup tes urine saja untuk yang berisiko diabetes. Pemeriksaan kadar ketone darah dapat dilakukan dari urine dengan kertas (ketostix), namun sekarang bisa dilakukan sendiri dengan glucometer. Tanda-tanda gula darah rendah bisa berakhir dengan rasa berkunang-kunang, penglihatan gelap, berkeringat dingin, lalu jatuh pingsan, hal ini bisa dicegah dengan selalu siap permen disaku atau gula merah (oleh orang tua kita jaman dulu)

3. Membiasakan diri olah raga ringan dan konsisten. Cukup 30 menit sehari, tidak perlu harus 1 sampai 2 jam dengan keringat bercucuran. Hal ini tidak ada gunanya kalau dilakukan hanya sesaat dan berhenti, bahkan bisa terjadi overtrain, bila tidak terbiasa berolah raga sebelumnya.

4. Berhenti merokok. Radikal bebas dalam asap rokok disamping tidak baik bagi paru-paru juga berpotensi merusak metabolisme tubuh dan aliran darah yang akan menaikkan kadar gula darah serta trigliserid.

5. Mengurangi makanan manis. Kadar fruktosa yang tinggi dalam makanan manis akan menaikkan kadar trigliserid.

6. Mengurangi makanan pokok kaya karbohidrat seperti nasi, roti halus dan mi. sumber karbohidrat ini bisa digantikan dengan jagung, umbi-umbian, havermut dan kentang rebus, terutama saat makan malam.

7. Mengurangi makanan yang mengandung banyak tepung. Mengurangi camilan gorengan yang mengandung tepung bisa menaikkan kadar trigliserid.

8. Menambahkan makaan berserat tinggi dan kaya pati resisten. Pati resisten akan mengurangi penyerapan gula dan minyak yang dikonsumsi berlebih.

9. Mengurangi konsumsi lemak jenuh dengan cara mengganti protein hewani dengan protein nabati seperti tahu, tempe dan susu kedelai.

10 Tidak minum alkohol dan kopi. Konsumsi alkohol dan kopi berlebih akan meningkatkan kadar trigliserid

11 Mengelola stress dengan baik melalui kegiatan spiritual seperti berdo’a, beramal, meditasi dan kontemplasi atau berwisata ketempat-tempat yang alamnya masih tidak banyak polusi, hijau, tenang, dan damai.

Kunci terakhir yang tidak kalah penting adalah selalu berpikir positif dan berperasaan positif. Orang yang tidak hanya berpikir positif tetapi juga berperasaan positif akan selalu bahagia dan terhindar dari stress yang berkepanjangan dan tidak mudah tergoda oleh lingkungan yang tidak kondusif untuk menciptakan kebahagiaan.

Ingat bahagia datangnya dari hati kita bukan dari sekeliling kita. Sekali kita memutuskan bahagia, maka dunia akan terlihat indah sebagaimana adanya tanpa kita bermaksud mengubahnya.ceramah menopause

About these ads

73 thoughts on “Trigliserid tinggi? Bagaimana menurunkannya ya?

  1. pakdejack Februari 10, 2009 / 2:59 pm

    waaah..infonya lengkap bgt :)

    • purwatiwidiastuti Februari 11, 2009 / 12:10 am

      terima kasih komentarnya

  2. herry ki Februari 11, 2009 / 12:08 am

    bagus mbak, jadi singkong keju juga berbahaya ya… sy berpikir ada kaitan antara trigliserid and jabatan come n goes, jadi kita perlu “mbanyu mili ” kayaknya untuk saat seperti sekarang ini.

    • purwatiwidiastuti Februari 11, 2009 / 12:11 am

      wachja..boss saya ini koment.nya dalem buanget…matur nuwun juragan…

  3. Agung Februari 11, 2009 / 12:59 am

    Matur nuwun infonya budhe.. Ada banyak hal penting yang bisa saya dapatkan. Saya tunggu artikel2 berikutnya…

    • purwatiwidiastuti Februari 11, 2009 / 8:23 am

      iya dech…tapi aku rung iso nulis demo lho ya…..wedi karo simbahe jat….

  4. Agung Februari 11, 2009 / 1:00 am

    Eit.. tambahan budhe. Pas saya baca artikel ini, ada pak Joko – KTU. Mohon ijin beliau saya cetakkan, ya….

    • purwatiwidiastuti Februari 11, 2009 / 8:21 am

      of course…sak jane paling top yo diajari berselancar di internet gitu loooh….

  5. mbahWibi Februari 11, 2009 / 6:25 am
    1983 Cermin Dunia Kedokteran 31. Masalah Jantung No. 31,1983 Cermin Dunia Kedokteran International Standard Serial Number : 0125 – 913X Diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma Daftar Isi 2 Editorial Karya Sriwidodo Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/ pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis. ARTIKEL 3 Angina Pektoris 7 Uji Kerja Fisik Menggunakan Treadmill Untuk Deteksi Iskhemia Miokardium 11 Penyakit Jantung Bawaan : Apa Yang Harus Dilakukan 18 Pemeriksaan Radiologik Jantung 21 Komplikasi Kardiovaskuler pada Penyakit Paru Obstruktif Menahun (PPOM) 25 Hubungan Antara Aktivitas Neuron dalam Cerebellum dan Perubahan-perubahan Fungsi Kardiovaskuler. 28 Kemoprofilaksis Malaria 30 Pengelolaan Kesukaran Tidur pada Usia Lanjut 33 Berbagai Pemeriksaan Imunologi untuk Menunjang Diagnosa 38 Bioavailabilitas Komparatif Tiga Preparat Tablet Ampisilin 500 mg 42 Pengaruh Pil Noriday® Terhadap Libido/Orgasme pada Masyarakat Desa Sagan Besar — Riau 44 Penilaian Klinik Pemakaian Klomifen Sitrat sebagai Obat Pemacu Ovulasi dalam Pengobatan Pemandulan di Sulawesi Utara 49 Perkembangan : Latihan Isometrik dan Sistem Kardiovaskuler; Neuroleptik dan Gerak Abnormal; Infeksi Anerobik pada Paru-paru 52 Hukum & Etika : Tepatkah Tindakan Saudara ? 53 Catatan Singkat 54 Humor Ilmu Kedokteran 55 Ruang Penyegar dan Penambah ilmu Kedokteran 56 Abstrak-abstrak Tidak banyak bidang kedokteran yang mengalami kemajuan begitu pesat seperti pada masalah penyakit jantung. Era transplantasi jantung antar manusia kini telah berganti dengan transplantasi jantung buatan. Barney Clark, si pembawa jantung buatan pertama, tidak hidup lama memang. Namun menandai era baru : bahwa mesin jantung itu bisa dibuat bagi manusia yang memerlukannya. Dengan kemajuan teknologi, dalam 10 tahun mendatang ini dapat diharapkan adanya jantung buatan yang dapat cukup lama menghidupi pembawanya. Tapi kemajuan ini menuntut tak sedikit biaya serta ketrampilan. Sehingga rupanya tak akan banyak mengubah status masalah jantung di negara kita dalam jangka waktu itu. Namun ada kemajuan yang .telah atau akan dapat segera dimanfaatkan di negara kita, terutama dalam masalah penyakit jantung koroner. Yang belum tersedia di sini, tapi memerlukan teknologi yang relatif tak begitu rumit ialah angioplasti koroner. Prinsipnya ialah secara paksa melebarkan kembali arteri koroner yang mengalami stenosis, menggunakan kateter balon. Kateter dimasukkan lewat arteri femoralis, ke aorta, terus ke pembuluh darah koroner yang tersumbat, dengan tuntunan radiologik (angiografi koroner). Di tempat sumbatan balon ditiup dan arteri dilebarkan. Selesai. Teknik non-invasif ini tergolong berhasil. Bagi penderita angina pektoris yang diakibatkan kelainan satu cabang pembuluh koroner (single vessel disease) teknik ini banyak menolong. Angka keberhasilan cukup tinggi. Dan mortalitas/morbiditas—di tangan ahli yang terlatih — rendah sekali. Benar, arteri dapat mengalami restenosis. Tapi — inilah keunggulan teknik ini — prosedur tadi dapat diulang kembali. Bagaimana prospeknya di negara kita ? Teknik angiografi koroner telah dikuasai oleh ahli-ahli kita. Maka yang diperlukan tinggal latihan memasukkan kateter balon tadi. Tapi salah satu hambatan ialah : bila terjadi komplikasi, diperlukan fasilitas bedah jantung darurat. Inilah hambatan utamanya. Bila ini dapat diatasi, maka cukup banyak pasien penyakit jantung koroner yang akan dapat “disembuhkan” tanpa perlu keluar negeri. Kemajuan lain yang menyolok ialah telah tersedianya obat-obat baru bagi penderita angina pektoris. Obat golongan beta—blocker dan calsium antagonist merupakan tulang punggungnya. Calsium antagonist — seperti verapamil, diltiazem, dsb — mendapat perhatian besar terutama karena keberhasilannya mengendalikan gejala angina pektoris tipe unstable, varian, atau prinzmetal. Perusahaan obat pembuatnya kini bahkan meluaskan indikasinya sebagai obat primer antihipertensi : menurunkan tekanan darah sekaligus melindungi jantung. Klaim yang punya dasar cukup kuat. Maka bukan tak mungkin penggunaan obat ini akan “meledak” dalam waktu dekat ini, seperti halnya golongan beta—blocker pada masa sebelumnya. Tapi ada satu hal yang perlu digarisbawahi. Meskipun gejala angina dapat terkontrol, untuk jenis angina tertentu obat-obat tadi berdasarkan statistik tidak atau tidak banyak menurunkan insidensi infark miokard. Sebagai contoh di Jepang sebelum ada nifedipin (antara tahun 1959 — 1968) insidensi pasien “angina of effort” yang mengalami infark adalah 11,9%. Setelah ada nifedipin, antara tahun 1969 — 1978, angka tadi turun menjadi 5,7%. Tapi untuk angina tipe varian insidensi tadi cuma turun dari 33,3% menjadi 32,3%. Praktis tak berubah. Ini selain menyedihkan, juga menimbulkan tanda tanya besar. Sekaligus ia membuktikan amat minimnya pengetahuan kita akan hakekat penyakit jantung koroner. Maka usaha-usaha pencegahan primer dan sekunder, seperti menghindari rokok, olah raga, pengaturan diet, mengubah perilaku menghadapi stress dsb., menjadi semakin penting. Dalam masalah ini pun masih banyak kontroversi. Misalnya, beberapa percobaan besar-besaran untuk mencegah penyakit jantung koroner dengan pengendalian diet dan pengobatan hipertensi tak berhasil menurunkan insidensi penyakit koroner! Setidak-tidaknya untuk orang di atas usia 40 tahun. Apakah intervensi harus dilakukan lebih awal?. Tampaknya demikian. E. Nugroho 2 Cermin Dania Kedokteran No. 31 Cermin Dania Kedokteran No. 31 3 artikel Angina Pektoris dr. Nurhay Abdurahman Sub Bagian Kardiologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta. Angina pektoris adalah keadaan penderita Penyakit Jantung Koroner dengan keluhan nyeri dada (di daerah sternal dan precordial yang disebabkan karena gangguan peredaran darah koroner sehingga pada suatu saat atau pada keadaan tertentu tidak mencukupi keperluan metabolisme miokard karena meningkatnya kebutuhan oksigen dan bila kebutuhan oksigen tersebut, menurun kembali maka keluhan nyeri dada tersebut akan hilang. Dari segi sejarah Ilmu Kedokteran ada baiknya dicatat disini bahwa : Angina pektoris telah dikenal dan telah digambarkan oleh Dr. William Heberden sejak lebih dari 200 tahun yang lalu (tahun 1768) sebagai berikut : “There is a disorder of the breast, marked with strong and peculiar symptoms, considerable for the kind of danger belonging to it, and not extremely rare. The seat of it, and sense of strangling and anxiety with which it is attended, may make it not improperly be called Angina Pectoris. Those who are afflicted with it are seized, while they are walking, and more particularly when they walk soon after eating, with a painful and, most disagreeable sensation in the breast, which seems as if it would take their life away, if it were to increase or to continue : the moment they stand still all this uneasiness vanishes. In all other respects, the patients are, at the beginning of this disorder, perfectly well, and in particular have no shortness of breath, from which it is totaly different and it will come on, not only when the persons are walking but when they are lying down, and oblige them to rise up out of their beds every night for many months togeher: and in one or two very inveterbrate cases it has been brought on … even by swallowing, coughing, going to stool, or speaking, or by any disturbance of mind …_ this complaint was greatest in winter; another, that it was aggravated by warm weather … ” Dari catatan sejarah ini ternyata pengertian angina pektoris dalam kurun waktu lebih dari 2 abad tidak banyak berbeda. Pada masa kini dasar pengertian dari angina pektoris lebih mendapat uraian yang luas dan mendalam. Angina pektoris dapat merupakan manifestasi klinis yang awal dari penyakit iskemia jantung yang sebagian besar disebabkan karena gangguan pada sirkulasi koroner akibat atherosclerosis pada arteria koronaria sehingga suplai darah yang membawa oksigen dan metabolit ke dalam miokard sewaktuwaktu tidak mencukupi keperluan metabolisme miokard yang berubah-ubah. Angina pektoris dapat diartikan sebagai manifestasi klinis dari tidak adanya keseimbangan antara suplai dan keperluan aliran darah koroner ke dalam miokard, keadaan ini dapat disebabkan karena : 1. suplai yang berkurang karena hambatan aliran darah koroner (sclerosis arteri koronaria, spasme arteri koronaria); 2. kebutuhan akan aliran darah koroner meningkat karena beban kerja jantung lebih berat (misalnya pada aortic stenosis). Dalam beberapa keadaan yang jarang terjadi, Angina pectoris dapat terjadi tanpa ada kelainan dari arteri koronaria (angina pectoris dengan arteri koronaria yang normal). Iskemia miokard akan terjadi bila kebutuhan oksigen melampaui suplai oksigen. Bila suplai 02 pada miokard mencukupi kebutuhan 02 untuk metabolisme maka fungsi miokard akan normal. A). Faktor-faktor yang turut menentukan besarnya kebutuhan 02 miokard : 1. frekuensi denyut jantung per menit. 2. tegangan dinding ventrikel (berbanding langsung dengan radius ventrikel dan tekanan sistolik dalam ventrikel, akan tetapi berbanding terbalik dengan tebalnya dinding ventrikel). 3. kekuatan kontraksi dari ventrikel (contractility). B). Suplai 02 tergantung juga dari aliran darah koroner yang mana aliran ini juga ditentukan oleh faktor-faktor : 1. tahanan vaskular dalam pembuluh darah koroner 2. diameter dari lumen arteri koronaria bagian proksimal 3. perbedaan antara tekanan diastolis sistemik dan tekanan akhir diastolis dalam ventrikel. 4. frekuensi dari denyut jantung per menit 5. kadar oksigen dalam darah arteri koronaria (yang juga tergantung dari kadar haemoglobin darah, saturasi oksigen darah). Diagnosis angina pektoris terutama berdasarkan pada anamnesa yang dapat memberi data informasi tentang keluhan dari sipenderita dengan penyakit jantung koroner. Informasi yang penting dalam anamnesa harus meliputi : 1. Lokasi dari perasaan nyeri. Sedapat mungkin anamnesa dapat memberi gambaran lokasi tertentu dari perasaan nyeridada serta penjalaran dari rasa nyeri tersebut. Lokasi yang khas dari nyeri dada pada angina pektoris adalah di daerah stern al/mid sternal atau di daerah precordial. Kadang-kadang juga rasa nyeri tersebut melintang di bagian dada tengah kekiri dan kekanan. Rasa nyeri dada tersebut seringkali menjalar melalui bahu kiri, turun ke lengan kiri di bagian ulnar sampai ke daerah pergelangan tangan. 2. Karakteristik dan rasa nyeri perlu diperhatikan. Tiap penderita dengan angina mungkin sekali akan melukiskan rasa nyeri dengan ungkapan yang berbeda-beda secara subyektif, misalnya perasaan nyeri dan berat di dada atau perasaan dada seperti ditekan atau seperti dihimpit dan sebagainya. 3. Mulai dan saat waktu timbulnya perasaan nyeri dada tersebut serta pencetus timbulnya nyeri dada perlu diungkapkan. Misalnya seringkali nyeri dada timbul waktu sedang melakukan kerja fisik tertentu, atau keadaan emosionil. Kadang-kadang nyeri dada tercetus sesudah makan banyak. Nyeri dada pada angina pektoris lebih mudah timbul pada cuaca dingin. 4. Lama dan beratnya rasa nyeri dada perlu juga diketahui untuk menilai berat ringannya dan perkembangan dari gangguan sirkulasi koroner serta akibatnya. 5. Keadaan yang memberatkan rasa nyeri, misalnya kurangnya istirahat atau keadaan yang sangat letih, iklim dan cuaca dingin kadang-kadang terungkapkan dalam anamnesa. 6. Keadaan-keadaan yang dapat menghentikan perasaan nyeri dada tersebut misalnya dengan istirahat, rasa nyeri hilang dengan spontan atau rasa nyeri hilang juga bila ia mengisap tablet nitro-glycerine di bawah lidah. 7. Tanda-tanda keluhan lain yang menyertai keluhan-keluhan nyeri dada, misalnya: lemas-lemas dan keringat dingin, perasaan tidak enak dan lain-lain, perlu mendapat perhatian dalam anamnesa, karena hal-hal keadaan ini turut menggambarkan berat ringannya gangguan pada sistim kardiovaskuler. Sebagian besar penderita dengan angina pektoris datang pada keadaan di luar serangan dimana keluhan-keluhan nyeri dada tidak ada, dan sipenderita tampak dalam keadaan umum yang baik. Dalam hal ini bila dari anamnesa terdapat stigmata dan data-data yang mengungkapkan kemungkinan adanya angina pektoris maka dapatlah diusahakan test provokasi untuk memas- 4 Cermin Dania Kedokteran No. 31 tikan adanya sesuatu serangan angina pektoris dengan beban kerja (exercise induced myocardiac ischaemic pain). Standard exercise stress test dapat menyebabkan timbulnya serangan angina atau gejala-gejala yang sejenis lain, misalnya: gangguan irama jantung (cardiac arrhythmia). Double master test, treadmill test atau stationary bicycle test cukup baik untuk keperluan diagnosa angina pektoris. Perubahan EKG yang berupa depresi segmen S—T sebesar 0.5—1 mm atau lebih pada waktu atau segera sesudah melakukan test exercise tersebut menunjukkan adanya iskemia subendocardiac. Dalam keadaan istirahat penuh, EKG tampak selalu normal kembali (kecuali penderita yang pernah mendapat serangan infark jantung). Elevasi segmen ST dapat disebabkan oleh adanya iskemia transmural pada miokard. Angina pektoris sebagai sindroma Minis dapat terjadi dalam tipe stable dan tipe unstable (stable angina pectoris and unstable angina pectoris). Stable angina pectoris menunjukkan adanya keluhan angina pektoris dengan pola yang tetap sama pada tingkat kerja fisik tertentu sehingga biasanya dapat diduga kapan dan pada waktu bagaimana serangan angina pektoris tersebut, akan timbul dan akan hilang kembali. Sedangkan unstable angina pektoris menggambarkan keadaan nyeri dada dengan pola keluhan yang makin lama makin berat dan bahkan mungkin menjurus pada angina pektoris yang timbul pada waktu kerja minimal atau pada waktu istirahat dan mungkin memerrukan tablet nitroglycerin makin banyak untuk menghilangkan serangan angina pektoris. Penderita dengan unstable angina mempunyai risiko yang lebih besar untuk terjadinya infark miokard. Pemeriksaan fisik pada penderita dengan angina pektoris diluar serangan hampir selalu tidak ditemukan kelainan-kelainan fisik. Pada waktu serangan nyeri dada mungkin dapat ditemukan adanya bunyi jantung ke—4 (S4) yang akan menandakan adanya gangguan dari daya pompa dari ventrikel kiri. Elektrokardiogram diluar serangan angina pektoris seringkali menggambarkan EKG yang normal, kecuali pada penderita yang pernah mempunyai riwayat infark miokard yang sudah lama. Pada umumnya perubahan EKG yang terjadi pada waktu serangan (bila penderita dimonitor EKG) akan tampak adanya depresi segmen ST dan perubahan tersebut, akan hilang lagi serta EKG menjadi normal sesudah meredanya keluhan angina pektoris. Kira-kira 60—80% penderita dengan penyakit jantung koroner menunjukkan perubahan-perubahan tersebut, diatas pada bicycle exercise atau treadmill test yang maximal. Pemeriksaan rontgen dada tidak menunjukkan kelainan khas angina pektoris, baik pada waktu serangan ataupun di luar serangan. Pemeriksaan kadar serum transaminase (SGPT, LDH, CPKtotal dan CK—MB) tidak mengalami perubahan pada angina pektoris. Echo-kardiografi jarang sekali dapat menggambarkan kelainan yangberkenaan dengan serangan angina pektoris, hanya kadang-kadang pada serangan angina pektoris dapat ditemukan adanya tanda-tanda berkurangnya kontraktilitas dari bagian miokard yang iskemia ataupun mungkin juga dapat dilihat Cermin Dania Kedokteran No. 31 5 bahwa gerakan terbukanya daun katup mitral anterior lebih lambat yang menandakan adanya gangguan pada kontraksi ventrikel kiri. Pemeriksaan penyadapan jantung (cardiac catherizarion) untuk menilai keadaan hemodinamik pada waktu serangan angina pektoris dapat menunjukkan kenaikan tekanan akhir diatolik dari ventrikel kin yang juga menunjukkan adanya gangguan pada kontraktilitas ventrikel kiri. Demildan pula dengan mengukur kadar asam laktat dan asam pirurat dalam darah yang disadap dari sinus coronarius akan menunjukkan kadar yang meninggi, dan keadaan ini menunjukkan pula meningkatnya metabolisme anerobik dalam miokard yang sering terjadi pada miokard yang mengalami keadaan anoxia. Gambaran ventrikulografi dari ventrikel kiri waktu serangan angina pektoris mungkin pula dapat menunjukkan adanya bagian dari dinding ventrikel yang mengalami hambatan pada kontraksi pada waktu sistole. Angiografi koroner dapat menunjukkan adanya penyempitan pada lumen arteri koronaria bagian proximal yang cukup bermakna (lebih dari 50%) pada penderita angina pektoris. Pada beberapa penderita angina pektoris seringkali didapat gambaran angiografi koroner yang masih normal walaupun exercise test menunjukkan respons iskemia yang positif. Sebagian dari kasus angina pektoris tipe Prinzmetal seringkali tidak menunjukkan kelainan pada angiografi koroner, dalam hal ini gangguan sirkulasi koroner disebabkan semata-mata oleh spasme arteri koronaria. Pemeriksaan dengan radionuclide (isotop thallium) exercise test mempunyai gambaran specifisitas dan sensitivitas yang lebih baik, dengan demikian scintigraphy sesudah exercise test pada penderita dengan angina pektoris akan menunjukkan bagianbagian miokard yang tidak menyerap isotop yang juga menunjukkan bagian-bagian miokard yang terkena keadaan iskemia. Diagnosa angina pektoris dapat ditujukan pada : 1. Penderita dengan usia di atas 50 tahun dengan keluhan nyeri dada yang khas untuk angina pektoris dan disertai sekurangkurangnya satu faktor risiko utama untuk penyakit jantung koroner (merokok, hypertensi, hypercholesterolemia, diabetes mellitus, anamnesa famili yang nyata, adanya penyakit jantung koroner dalam keluarga ) dan nyeri dada hilang dengan pemberian obat preparat nitro. 2. Penderita dengan angina pektoris yang khas disertai sekurangkurangnya satu faktor risiko utama, dan menunjukkan hasil exercise test yang positif, disamping itu pula keluhan nyeri dada sembuh dengan obat preparat nitroglycerine. 3. Penderita dengan keluhan nyeri dada yang tidak khas (atypical chestpain) yang menunjukkan hasil positif pada exercise test dan pada angiografi menggambarkan adanya penyempitan lebih dari 50% dari diameter lumen dari salah satu cabang utama arteri koronaria (arteria koronaria kanan, arteria koronaria kiri dengan cabang-cabangnya art. descendence anterior kiri dan art. circumflex kiri). 4. Penderita dengan angina yang berat (unstable angina) yang timbul pada kerja fisik yang ringan tidak boleh dilakukan programmed exercise test. Diagnosa angina pektoris dalam kasus ini, didasarkan pada anamnesa yang khas, EKG dengan depresi segmen S—T pada serangan angina, dan rasa nyeri dada dapat dicegah atau hilang dengan obatobat nitrate. 5. Penderita dengan riwayat angina yang khas yang dapat dikurangi nyeri dadanya dengan obat-obat nitrat dan pada arteriografi koroner menunjukkan adanya penyempitan lebih dari 50% pada salah satu arteria koronaria utama. (Catatan: pada angina pektoris tidak/belum ada kenaikan dari kadar enzim-enzim CK—total, CK—BM, LDH dan SGOT). Gambaran penderita dengan keluhan nyeri dada dengan tangan kiri yang digenggamkan diatas daerah sternal. Diagnose diferensial dari angina pektoris : Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan keluhan nyeri dada selain dari penyakit jantung koroner adalah : — nyeri yang berasal dari otot dinding thorax (neuromusculardisorders) — Costo chondritis pada dinding dada (sindroma Tietze) — Splenic-flexure syndrome — fraktur tulang rusuk — herpes zoster — aneurysma aorta disectans — pleuro pneumonia — etelectosis — pneumo thorax spontan — emboli paru-paru — malignancy pada paru-paru — pericarditis — prolaps katup mitral — hypertensi pulmonal — cardiomyopathia — idiopathic hypertrophic subaortic stenosis — stenosis katup aorta — spasme oesophagus atau spasme cardia lambung — hernia hiatus — ulcus pepticum yang actif — cholecystitis — pancreatitis — abses subdiaphragmatic — kekhawatiran yang psychogenic (cardiac neurosis). Pengobatan Angina Pektoris. Pada serangan angina dapat diberikan tablet nitroglycerine 5 mg subligual untuk diisap di bawah lidah. Dapat jugs dipertimbangkan pemakaian obat secara ini untuk profilaksis terhadap serangan bila pada keadaan tertentu dapat diduga bahwa serangan angina akan timbul. Dengan demikian dianjurkan pad a penderita dengan angina pektoris agar selalu membawa tablet nitroglycerine sublingual. Faktor-faktor yang memberatkan kerja jantung (meningkatkan kebutuhan oksigen miokard), sedapat mungkin harus dihindari dan bila mungkin diperbaiki, misalnya hipertensi, obesitas dan kerja fisik yang berat serta emosi yang berlebihlebihan. Bila serangan angina pektoris mempunyai pola yang kurang lebih menetap dalam pekerjaan sehari-hari, maka dapat diberikan preparat nitroglycerin yang berdaya kerja dalam waktu yang lama (long acting) sebagai pemberian obat yang dipertahankan sehari-hari. Untuk ini isosorbide dinitrate tablet 10 mg diberikan 3 & 4 kali sehari, seringkali cukup memadai maksud tersebut. Disamping itu dapat pula ditambahkan obat-obatan beta -blocker yang dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard. Dalam hal ini propanolol tablet 10 mg 3 kali sehari dapat dicoba bila tidak ada kontra indikasi (gagal jantung, astma bronchial, heart block grade 2 dan grade 3). Baru-baru ini dikembangkan juga pemakaian salep nitroglycerine dalam jumlah tertentu yang diserapkan pada kulit dapat memenuhi keperluan obat-obat nitro sehari-hari. Latihan fisik atau olahraga dengan bimbingan tertentu yang disesuaikan dengan keadaan sipenderita dianjurkan untuk mencapai keadaan optimal dari sistem kardiovaskuler dalam arti bahwa kerja jantung menjadi lebih efisien. Perhatian dalam pengobatan angina pektoris harus juga ditujukan pada pola perkembangan keluhan-keluhan angina. Bila keluhan angina menjadi progresif dalam frekuensi dan beratnya serangan atau serangan angina timbul pada keadaan istirahat, maka pengobatan harus lebih intensif dengan maksud untuk sedapat mungkin mencegah terjadinya iskemia yang lebih berat yang mungkin berlanjut akan menjadi infark miokard. Bila keadaan ternyata bertambah buruk di monitor EKGnya dan dilakukan pengukuran kadar enzim (SGOT LDH, CPK, dan CK—MB) yang dilakukan berturut-turut dalam hari-hari pertama perawatan. Penderita harus istirahat di tempat tidur dan diberikan obat-obat sedatif dan bila perlu obat-obat analgesik. Obat-obat beta -blocker dalam infark miokard akut diragukan manfaatnya, bahkan mungkin perlu dihentikan pemberiannya untuk sementara selama fase akut. Tentang pemakaian obat antikoagulan pada unstable angina belum ada data laporan penyelidikan yang menunjukkan bahwa obat-obat tersebut dapat memberi manfaat yang cukup bermakna. Pada penderita yang belum lama mendapat serangan post infark miokard (kurang dari 1 atau 2 bulan yang lalu) dengan timbulnya keluhan unstable angina, pemberian obat antikoagulan boleh dipertimbangkan walaupun belum pasti hasilnya. Perhatian pada akhir-akhir ini banyak ditujukan pada faktor spasme arteria koronaria vasospasme yang dapat menimbulkan keluhan angina, walaupun pada keadaan istirahat. Pada penderita dengan PJK ataupun pada penderita dengan pembuluh arteria koronaria yang masih baik, dalam hal terse-but diatas, Calsium antagonist dapat bermanfaat pada vasospastic – unstable-angina-pektoris. Penderita yang telah diberikan pengobatan seperlunya, akan tetapi masih juga menderita angina sebaiknya dipertimbangkan untuk dilakukan angiografi koroner untuk menentukan apakah ada indikasi untuk tindakan operatif (coroner artery bypass surgery). Ella ternyata terdapat penyempitan yang cukup berarti (70%) pada dua atau lebih arteri koronaria yang utama atau pada percabangannya yang proksimal dari salah satu dari kedua arteria koronaria utama tersebut, maka tindakan operatif seringkali dapat menghilangkan keluhan-keluhan angina. 6 Cermin Dunia Kedokteran No. 31 Uji Kerja Fisik ( Exercise Test ) Menggunakan Treadmill Untuk Deteksi Iskhemia Miokardium dr. Dangsina Moeloek Bagian Ilmu Faal, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. PENDAHULUAN Iskhemia miokardium atau penyakit jantung koroner merupakan problem kesehatan yang penting karena menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas pada usia pertengahan dan usia lanjut. (Pada usia pertengahan umumnya seseorang berada dalam jabatan pimpinan dalam menuju puncak karier). Statistik akhir-akhir ini memperlihatkan kecendrungan insidens penyakit tersebut pada usia yang lebih muda. Oleh karena itu perlu dilakukan penanggulangan sebaik-baiknya. Langkah pertama dalam penanggulangan adalah diagnosa yang tepat; riwayat penyakit, pemeriksaan klinik dan laboratorium serta EKG istirahat saja tidak cukup untuk menegakkan diagnosa. Akhir-akhir ini banyak dilakukan uji kerja fisik untuk mendeteksi iskhemia miokardium. Penelitian epidemiologi telah memperlihatkan nilai EKG kerja untuk mendeteksi penyakit jantung koroner yang bersifat laten atau subklinik dan juga dalam meramalkan risiko terjadinya serangan penyakit dimasa mendatang. Tujuan utama uji kerja fisik adalah memberi beban sedemikian rupa kepada miokardium atau jantung untuk menimbulkan terjadinya iskhemia bila jantung tidak dapat melakukan adaptasi terhadap pembebanan yang diberikan. Pelbagai macam cara dan alat digunakan untuk uji kerja fisik baik untuk yang bersifat invasiv maupun yang noninvasiv. Pada gambar 1 dapat dilihat bentuk yang banyak digunakan pada dekade terakhir. Hal yang perlu diperhatikan pada uji kerja fisik antara lain : 1. berat beban : maksimal atau submaksimal 2. tipe kerja : kontinu atau intermiten 3. posisi tubuh : berbaring atau berdiri 4. otot yang terlibat : sebagian kecil atau sebagian besar ..otot tubuh. Gambar 1. Pelbagai macam bentuk uji kerja fisik Cermin Dunia Kedokteran No. 31 7 ADAPTASI AKUT KARDIOVASKULER PADA KERJA FISIK Adaptasi fisiologik terhadap kerja fisik dapat dibagi dalam adaptasi akut dan kronik. Adaptasi akut merupakan penyesuaian tubuh yang terjadi pada saat kerja deakukan; adaptasi kronik merupakan hasil perubahan pada tubuh oleh suatu periode program latihan fisik. Adanya kerja fisik berarti terdapat suatu pembebanan bagi tubuh dan hal ini akan mengakibatkan teijadinya mekanisme penyesuaian dari alat/organ tubuh bergantung kepada usia, suhu lingkungan, berat ringan beban, lamanya, cara melakukan dan jumlah organ yang terlibat selama kerja fisik tersebut. Fungsi utama sistem kardiovaskuler selama kerja fisik adalah menghantar darah ke jaringan yang aktip termasuk oksigen dan nutrien, dan mengangkut produk metabolit dari jaringan tersebut ke alat ekskresi. Untuk melakukan tugas tersebut beberapa parameter tubuh mengalami perubahan, antara lain : 1. Frekuensi denyut jantung Frekuensi denyut jantung merupakan parameter sederhana dan mudah diukur dan cukup informatip untuk faal kardiovaskuler. Pada keadaan istirahat frekuensi denyut jantung berkisar antara 60 – 80 per menit. Hal ini mudah dideteksi dengan cara palpasi maupun dengan menggunakan alat seperti pulse meter. cardiac monitoring dan sebagainya; tempat pengukuran dapat di a.radialis, a. carotis dan pada apex jantung sendiri. Frekuensi denyut jantung terendah diperoleh pada keadaan istirahat berbaring. Pada posisi duduk sedikit meningkat dan pada posisi berdiri meningkat lebih tinggi dari posisi duduk. Hal ini disebabkan oleh efek grafitasi yang mengurangi jumlah arus balik vena ke jantung yang selanjutnya mengurangi jumlah isi sekuncup. Untuk menjaga agar curah jantung tetap maka frekuensi denyut jantung meningkat, curah jantung = frekuensi denyut jantung X isi sekuncup. Sebelum seseorang melakukan kerja fisik, frekuensi denyut jantung pra kerja meningkat di atas nilai pada keadaan istirahat. Hal ini merupakan refleks ANTICIPATORY yang mungkin melalui sekresi CATECHOLAMINE dari medula kelenjar adrenal. Begitu kerja fisik dimulai, frekuensi denyut jantung segera meningkat. Terdapat hubungan linier antara frekuensi denyut jantung dengan intensitas kerja seperti terlihat pada gambar 2. Makin baik kondisi seseorang akan diperoleh frekuensi denyut jantung yang lebih rendah untuk beban kerja yang sarna. Pada suatu saat meskipun beban ditambah tetapi frekuensi denyut jantung tetap. Frekuensi denyut jantung pada keadaan tersebut disebut frekuensi maksimal. Tiap orang mempunyai frekuensi maksimal denyut jantung yang tampaknya mempunyai hubungan erat dengan faktor usia. (Frekuensi maksimal denyut jantung = 220 – usia dengan standar deviasi ± 10 denyut). 2. Isi sekuncup Isi sekuncup selama kerja fisik dipengaruhi oleh faktor : 8 Cermin Dunia Kedokteran No. 31 180 d I50 a • 120 90 Istirahat 0 5 kerja 0 5 10 15 20 25 pemulihan 0 5 10 Waktu ( menit ) Gambar 2. Hubungan antara frekuensi denyut jantung dan intensitas kerja. a. arus balik vena b. distensibilitas ventrikel c. tekanan aorta dan a.pulmonalis d. kontraktilitas ventrikel Faktor a dan b mempengaruhi kapasitas pengisian ventrikel yaitu banyaknya darah yang tersedia untuk mengisi ventrikel; sedangkan faktor c dan d mempengaruhi kemampuan pengosongan ventrikel yaitu kekuatan memompa darah melawan tekanan yang harus dilaluinya. Respon isi sekuncup terhadap kerja fisik bergantung pada posisi individu pada saat melakukan kerja. Pada posisi berbaring darah dapat kembali ke jantung secara mudah tanpa harus melawan kekuatan gravitasi. Terlihat bahwa selama kerja pada posisi berdiri, isi. sekuncup meningkat secara linier dan mencapai nilai tertinggi pada 40% — 60% VO2 maksimal. Pada posisi berbaring, dalam keadaan istirahat isi sekuncup mendekati nilai maksimal sedangkan pada kerja terdapat hanya sedikit peningkatan. Nilai pada posisi berbaring dalam keadaan istirahat hampir sama dengan nilai maksimal yang diperoleh pada waktu kerja dengan posisi berdiri. Jumlah isi sekuncup pada orang dewasa laki-laki mempunyai variasi antara 70 — 100 ml; nilai tertinggi diperoleh sebanyak 200 ml pada atlit yang terlatih baik. Makin besar intensitas kerja (melebihi batas 85% dari kapasitas kerja) makin sedikit isi. sekuncup; hal ini disebabkan memendeknya waktu pengisian diatole akibat frekuensi denyut jantung yang meningkat (bila mencapai 180/menit maka 1 siklus jantung hanya berlangsung selama 0,3 detik dan pengisian diatole merupakan bagian dari 0,3 detik terse-but). 3. Curah jantung Telah diuraikan di atas bahwa curah jantung merupakan basil perkalian antara frekuensi denyut jantung dan isi sekuncup. Pada intensitas kerja yang mencapai 40 — 60% dari kapasitas maksimal peningkatan curah jantung disebabkan oleh kedua faktor tersebut di atas. Di atas kapasitas maksimal x x x x x 600 • 30 Rest 300 j beban kerja dengan w meter sepeda (kpm/menit) ” ‘ xx • u x x xx x x x xxx x x U U U U U U U „ U U U ~ x 9001 1200 x x x x xx x 11 U x x 1500 x U U 000 Cermin Dunia Kedokteran No. 31 9 tersebut maka peningkatan curah jantung terutama oleh peningkatan frekuensi denyut jantung Pad a keadaan istirahat curah jantung seorang 10d-laid dewasa sehat berkisar 4 — 6 liter/menit. Nilai maksimal curah jantung bergantung pada banyak faktor antara lain ukuran tubuh, dan yang paling penting adalah latihan ENDURANCE. Pada orang yang tidak terlatih nilai ini berkisar 20 — 30 liter/menit sedangkan pada atlit yang terlatih baik dapat mencapai 40 liter/menit. Jumlah curah jantung juga berperan dalam menentukan konsumsi oksigen. 4. Arus darah Arus darah dari jantung ke jaringan tubuh bervariasi sesuai dengan kebutuhan masing-masing jaringan baik dalam keadaan istirahat maupun pada kerja fisik. Jumlah absolut darah yang ke otak selalu tetap/konstan, ke otot dan jantung jumlah darah akan meningkat sesuai dengan bertambahnya beban kerja sedangkan yang ke ginjal, lambung dan usus akan berkurang pada beban kerja yang meningkat. Peningkatan arus darah ke otot yang aktip merupakan kerja persarafan vasodilator dan peningkatan metabolisme yang menimbulkan penurunan pH atau peningkatan derajat keasaman dan pada tingkat lokal akan terlihat lebih banyak kapiler dan arteriol yang membuka. Hal yang penting pada arus darah ialah arus darah pada sistem koroner. Arus darah miokardium sangat sensitif terhadap hipoksia; adanya peningkatan kebutuhan oksigen atau pun terjadi penurunan oksigen ke miokardium akan segera diikuti oleh peningkatan arus darah koroner. Mungkin tekanan oksigen miokardium adalah faktor yang paling penting untuk mengatur arus darah koroner melalui penglepasan metabolit vasodilator. Tekanan oksigen miokardium menurun dari epikardium ke endokardium. Tekanan yang rendah pada subendokardium tampaknya merupakan hal yang mengakibat kan sering terjadinya iskhemia pada subendokardial. Faktor lain yang berperan dalam pengaturan arus darah adalah siklus jantung. Telah diketahui bahwa dengan bertambahnya beban kerja, akan terjadi peningkatan frekuensi denyut jantung dan hal ini mengakibatkan lebih singkatnya waktu yang digunakan untuk satu siklus jantung termasuk fase diastole. Sedangkan pengisian pembuluh darah koroner yang terbanyak adalah pada fase diastole. Dengan berkurangnya fase diastole maka arus darah koroner juga akan berkurang. 5. Elektrokardiogram Perubahan pada jantung selain pada hal yang tersebut di atas, juga terjadi perubahan tata listrik jantung yang dapat dilihat dari hasil rekaman EKG. Adanya kerja fisik akan menimbulkan perubahan pada gelombang dan segmen dalam kurva EKG misalnya terjadi pemendekan interval PR, QT, amplitudo gelombang I menurun dan sebagainya. Yang penting diperhatikan pada kurva EKG ialah adanya iskhemia miokardium. Kriteria yang banyak digunakan ialah adanya depresi segmen ST yang menggambarkan vulnerabiliti lapisan subendokardial. Telah diperlihatkan adanya hubungan yang erat antara besarnya depresi segmen ST dengan derajat iskhemia pada pembebanan. Selain hal tersebut di atas masih banyak lagi yang dapat dilihat dan diperhitungkan dalam mendiagnosa adanya iskhemia miokardium. 6. Tekanan darah Tekanan darah selama kerja fisik memperlihatkan hubungan antara keseimbangan peningkatan curah jantung dan penurunan tahanan perifer dengan adanya vasodilatasi pada pembuluh darah otot yang bekerja. Terlihat bahwa tekanan sistolik akan meningkat secara progresiv sedangkan pada tekanan diastolik tetap atau sedikit menurun. METODE UR KERJA FISIK Dari 1400 laboratorium yang disurvai diperoleh data bahwa yang digunakan untuk melakukan uji kerja fisik adalah sebagai berikut : — 72% menggunakan treadmill — 17% menggunakan sepeda — 11% menggunakan bangku Dalam melakukan uji kerja fisik banyak parameter yang dapat dievaluasi dan pelaksanaannya bergantung kepada kebutuhan. Misalnya selain mengukur tekanan darah dapat juga dilakukan pengukuran RQ, suhu tubuh dan sebagainya. Yang penting adalah kerja yang dilakukan merupakan kerja kontinu atau mendekati kontinu dan pembebanan yang diberikan adalah secara bertingkat. Treadmill banyak digunakan mungkin karena pada pelaksanaannya tidak memerlukan ketrampilan khusus bagi pasien karena hanya berjalan mulai dari lambat sampai jalan cepat dan pada tingkat terakhir berlari. Caranya juga banyak misalnya cara Ellestad, Bruce, Balke dan sebagainya. Yang banyak dikenal dan umum digunakan adalah cara Bruce. Protokol yang digunakan umumnya adalah sebagai berikut : Uji kerja fisik terdiri dari beberapa tingkat yang masing-masing berlangsung 3 menit. Makin lama beban yang harus dipikul makin berat karena kecepatan treadmill dan sudut kemiringan makin curam. Tahapan tingkat pembebanan adalah sebagai berikut : Tingkat Kecepatan (mph) Elevasi(% grade) 1 1,7 10 2 2,5 12 3 3,4 14 4 4,2 16 5 5,0 18 6 5,5 20 Jadi selama uji kerja fisik tersebut banyak hal yang dapat dievaluasi. Selain untuk menentukan adanya iskhemia, uji kerja fisik juga dapat digunakan untuk menentukan kapasitas aerobik seseorang, menentukan program latihan yang akan diberikan, sebagai follow up suatu program pengobatan atau latihan. 10 Cermin Duaia Kedokteran No. 31 KESIMPULAN Uji kerja fisik dapat digunakan untuk deteksi adanya iskhemia miokardium, karena dengan melakukan kerja akan lebih dapat dilihat fungsi kardiovaskuler terutama jantung. Pelaksanaan uji kerja fisik dapat dilakukan dengan bermacam alat dan metode, tetapi yang penting adalah pelaksanaan itu harus sesuai dengan tujuan pemeriksaan. Treadmill akhir-akhir ini banyak digunakan oleh karena memenuhi persyaratan yang diperlukan dalam melakukan uji kerja fisik. KEPUSTAKAAN 1. Klatenbach M. Form of exercise testing. Dalam:Loogen F, Seipel L. Eds. Detection of ischemic myocardium with exercise. Berlin : Springer–Verlag 1982; 3 – 8. 2. Marie J. Exercise test-and training in coronary heart disease. Baltimore : The William & Wilkin co, 1973. 3. Wilmore JM. Athletic training and physical fitnes. Boston : Allyn and Bacon Inc. 1977; 26 – 48. 4. Glasser SP, Clark PI. The clinical approach to exercise testing. Cambridge : Harper & Row Publ 1980; 1 – 5. Cermin Dunia Kedokteran No. 31 11 Penyakit Jantung Bawaan : Apa yang Harus Dilakukan dr. Maemunah Affandi Subbagian Kardiologi, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta Mengenal Penyakit Jantung Bawaan secara dini lebih menguntungkan daripada bila sudah lanjut Di Indonesia, walaupun belum ada data Penyakit Jantung Bawaan (PJB) yang akurat, namun masalah PJB jelas telah memerlukan perhatian yang sungguh-sungguh baik dari dokter umum maupun spesialis. Data Polildinik Jantung Anak di Bagian Anak FKUI—RSCM1 melaporkan peningkatan jumlah pengunjung dari 241 menjadi 512 pada tahun 1970 dan 1973. Jumlah PJB (72%) lebih tinggi dari Penyakit Jantung Didapat (28%), dan jumlah konsultasi berasal dari Dokter umum (47%) tidak jauh berbeda dari dokterspesialis (53%). Neutze2 mengutarakan insidens PJB pada beberapa negara bersumberkan perkiraan WHO 1979 sebagai berikut : (Lihat Tabel dibawah) PJB dirumah sakit umum tidak merupakan penyakit dalam kelompok utama, terutama di Indonesia dimana sebagian besar bayi PJB mungkin meninggal sebelum sampai di rumah sakit umum ataupun PJB ringan tidak sampai di diagnosa secara adekwat. Urutan 10 besar PJB di Poliklinik Jantung Anak, Bagian Anak FKUI—RSCM (1970-1973) memperllhatkan Ventricular Septal Defect (VSD) yang terbanyak, sesuai dengan klinikklinik lainnya. (Lihat tabel 1) Tabel 1. Urutan 10 PJB di Bagian Anak FKUI—RSCM (1970 — 1973)1 Janis PJB Jumlah Kasus VSD ASD T. F. PS PDA IPAD TGA Dextrocardia HPP Lain—lain 374 86 76 72 59 20 9 7 1 27 VSD : Ventricular Septal Defect. ASD : Atrial Septal Defect. TF : Tetralogy Fallot PS : Pulmonary Stenosis PDA : Patent Ductus Arteriosus IPAD : Idiopathic Pulmonary Artery Dilatation TGA : Pransposition of theQreat Artery HPP : Hipertensi Pulmonal Primum. Sikap utama menghadapi PJB adalah pemastian adanya kelain- Penduduk ( X 1 0 6 ) Rata2 kelahiran (per103) Kelahiran hidup ( X 1 0 6) Bayi dengan PJB ( X 1 0 3) Indonesia 140 31 . 4,3 25,6 Inggris 49 12 0,6 3,4 Brazil 110 52 5,7 34,0 India 610 37 22,5 135,1 Amerika Serikat 215 15 3,3 19,8 Rusia 256 18 4,7 28,0 an, kemudian diagnosa antaomi dari kelainan N B secara tepat. Tulisan ini bertujuan menguraikan secara garis besar beberapa aspek PJB, agar dapat memberi sedikit gambaran pendekatan diagnostik serta penatalaksanaan PJB. DEFINISI PJB. PJB ialah kelainan “susunan” jantung, “mungkin” sudah terdapat sejak lahir. Perkataan “susunan” berarti menyingkirkan aritmia jantung, sedangkan “mungkin” sudah terdapat sejak lahir berarti tidak selalu dapat ditemukan selama beberapa minggu/bulan setelah lahir. ETIOLOGI PJB. Sebenarnya sulit sekali menentukan penyebab PJB secara tepat. Berdasarkan data kepustakaanl 1,3 disimpulkan 3 kelompok faktor etiologi PJB berikut : 1. faktor genetik (biasanya merupakan bagian dari sindroma tertentu). 2. faktor lingkungan/faktor eksterna (obat, virus, radiasi) yang terdapat sebelum kehamilan 3 bulan. Hipoksia pada waktu persalinan dapat mengakibatkan tetap terbukanya ductus arteriosus pada bayi. 3. interaksi dari faktor genetik dan faktbr lingkungan. Tabel 2 memperlihatkan perkiraan frekuensi faktor-faktor etiologik yang berperanan pada PJB. Tabel 2 : Faktor-faktor etiologik pada PJB3 Faktor genetik : kelainan kromosom 5 % mutasi genetik tunggal 3 % Faktor lingkungan : rubella 1 % lain – lain 1 % Faktor genetik + lingkungan 90 % Jelas terlihat bahwa sebagian besar PJB disebabkan oleh interaksi faktor genetik dan faktor lingkungan. Untuk terjadinya PJB diperlukan syarat-syarat berikut : 1. embrio mempunyai predisposisi untuk kelainan bawaan. 2. embrio menunjukkan reaksi abnormal terhadap rangsangan lingkungan tertentu. 3. kontak dengan faktor lingkungan tersebut terjadi pada masa berbahaya dalam pembentukan sistem kardiovaskuler (antara 18—60 hari masa kehamilan ibu). Beberapa faktor lingkungan (obat, virus) yang dapat menyebabkan PJB sebagai berikut : (Lihat tabel 3) Mungkin sebenarnya masih banyak faktor-faktor lingkungan yang bersifat teratogenik, tetapi belum dibuktikan. Karenanya pada ibu-ibu yang hamil muda sebaiknya tidak diberikan obatobatan bila tidak mutlak diperlukan. Hipoksia pada waktu kelahiran dapat mengakibatkan tetap terbukanya duktus arteriosus. 12 Cermin Dunia Kedokteran No. 31 Tabel 3. Faktor lingkungan yang dapat menyebabkan PJB3 OBAT V I R U S Terbukti teratogen Dicurigai teratogen – talidomid – antagonis asam folat – dekstroamfetamin – antikonvulsan – litium kloride – alkohol – progesteron/estrogen – Virus rubella – Herpes virus Hominis B – Coxsackie B. Manifestasi klinik dan penatalaksanaan PJB pada bayi/neonatus dan anak besar. Anak-anak dengan PJB derajat berat, pada umumnya memperlihatkan gejala dalam umur 6 bulan I dan sering juga pada masa neonatus Beraneka ragam manifestasi klinik dapat terjadi pada bayi dan anak besar dengan PJB. Pada kedua golongan umur tersebut diatas dapat terjadi gagal jantung di setiap tingkatan umur. Clarkson4 menyatakan empat hal paling sering ditemukan pada neonatus dengan PJB adalah : 1. Sianosis, adalah manifestasi jelas PJB pada neonatus. Sekali dinyatakan sianosis sentral bukan akibat kelainankelainan paruparu, serebral atau metabolik atau kejadiankejadian perinatal, maka perlu segera diperiksa untuk mencari PJB derajat berat walaupun tanpa bising jantung. Perlu segera dikonsulkan kardiologi anak, karena beberapa lesi PJB dapat dikoreksi semasa neonatus misalnya transposisi pembuluh arteri yang dapat memburuk mendadak dan meninggal dalam usia beberapa hari. Jenis PJB dan saat timbulnya sianosis dapat dilihat pada tabel 4. Tabel 4. Jenis PJB dan saat timbulnya sianosis menurut Godman5 U m u r Jenis PJB 0 – 1 bulan 1 – 12 bulan 12 bulan keatas Transposisi Pembuluh darah Besar Atresia pulmonal tanpa defek septum Astresia Trikuipid Anomali Ebstein “Obstructed Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage” (TAPVD) Tetralogy Fallot Double Outlet Right Ventricle Single Ventricle with Puim Stenosis Non obstructed TAPVD Tetralogy Fallot Sindrom Eisenmanger Anomali Ebstein 2. Takipnea. Frekuensi pernapasan yang sangat cepat yang tidak selalu sehubungan dengan kesulitan bemapas, adalah tanda penting PJB yang seri ng dilupakan. Pengamatan frekuensi pernapasan seharusnya merupakan salah satu bagian penting pada pemeriksaan neonatus. Frekuensi pernapasan lebih dari 45 X/menit pada bayi fullterm dan 60X/menit pada bayi prematur setelah beberapa jam pertama kelahiran diduga ada kelainan disebabkan oleh berbagai hal, termasuk problem sederhana — misalnya ‘overheating’ frekuensi biasanya abnormal dan memerlukan pemeriksaan. Takipnea adalah tanda yang biasa ditemukan pada bayi dengan shunt kiri-kanan (misal Ventricular Septal Defect atau Patent Ductus Arteriosus), obstruksi vena Pulmonalis (anomali total aliran vena pulmonalis) dan kelainan lainnya dengan akibat gagal jantung misalnya pada dugaan secara diagnosa klinik, adanya Aorta koarktasi dimana pulsasi nadi femoralis melemah/ tidak teraba. 3. Frekuensi jantung abnormal. a. Takikardia, frekuensi jantung sampai 180/menit dapat disebabkan oleh berbagai ragam rangsangan pada “newborn”. Tetapi, bila frekuensi lebih dari 200/menit diduga adanya takikardi supraventrikuler yang harus dikonfirmasi dengan EKG. Pengobatan tepat dengan digoxin atau kardioversi listrik sangat diperlukan karena takikardia menimbulkan gagal jantung. b. Bradikardia, beberapa neonatus denyut jantung 80/menit. Bila 80/menit atau < 80/menit, diduga adanya blok atrioventrikuler yang dapat dikonfirmasikan dengan EKG. 4. Bising jantung Walaupun tanpa bising jantung, tetapi PJB dapat diduga bila ditemui tanda-tanda lain yang penting. Beberapa bayi (“infant”) dengan resiko tinggi misalnya Atresia pulmonal, Transposisi Pembuluh Darah Arteri, dan Anomali aliran vena pulmonalis total mungkin disertai bising jantung. Adanya bising jantung disertai sianosis dan/atau takipnea sangat mungkin adanya PJB. Bising jantung saja tidaldah selalu menyatakan adanya problem parah pada jantung termasuk juga padabayi umur 1—2 hari. Kadang-kadang bising jantung terdengar sementara saja, tetapi bila menetap pada waktu bayi dipulangkan dari rumah sakit, maka diperlukan pemeriksaan cermat disertai radiologik dada dan elektrokardiografi. Tabel 5 : Gambaran PJB pada neonatus. Sianosis Takipnea Frekuensi jantung abnormal ± bising jantung Pemeriksaan bayi dengan dugaan PJB, memerlukan juga foto toraks dan EKG yang dapat membantu menentukan hemodinamik lesi dan juga dari segi nilai diagnostik. 5. Diagnosis dan Penatalaksanaan. Pemeriksaan pertama yang penting dalam penentuan adanya PJB adalah toraks foto dan EKG. Pada bayi dengan takipnea, tanda radiologik adanya kardiomegali, bertambah corakan pembuluh darah paru atau edema interstisiel biasanya sudah terlihat, walaupun tanda-tanda khas barulah kemudian terdapat. Problema pernapasan adalah problem jantung yang dapat terlihat. Gambaran EKG pada PJB sering abnormal, tetapi kadang-kadang hanya terdapat ventrikel kanan dominan yang biasa ditemukan pada bayi normal. Pada keadaan demikian, diperlukan reevaluasi dalam jangka waktu pendek berulang kali. Pada gagal jantung, pemberian digoxin dan diuretika memberikan respons. Jika neonatus dengan gagal jantung kongesti yang berat, misalnya pada neonatus dengan sianosis, segera kirim ke rumah sakit untuk pemeriksaan kateterisasi jantung, angiokardiografi serta tindakan bedah. Gagal Jantung, mencerminkan ketidak sanggupan jantung untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Adanya gagal jantung disetiap golongan umur menyatakan adanya problem utama yang berarti dan kecendrungan kelainan-kelainan jantung tertentu akan mengalami komplikasi gagal jantung (tabel 6). Tabel 6. Penyebab gagal jantung pada bayi dan anak pada usia tertentus U m u r Jenis PJB 0 — 1 minggu 1 minggu — 1 bulan 1 — 3 bulan 3 — 6 bulan 6 bulan keatas Hypoplastic left heart Sindrom Koarktasio Iskemia miokard Obstructed TAPVD Trunkus Arteriosus Complete Atrioventricular Canal Single Ventricle Stenosis Aorta berat VSD PDA Takikardia Supraventrikuler Isolated Coarctation Endocardial fibroelastosis Kardiomiositis Takkkardia supraventrikuler Miokarditis dan kardiomiopati Penyakit Jantung Didapat. Gejala dan tanda-tanda gagal jantung pada anak besar menyerrupai orang dewasa, sedangkan manifestasi pada bayi lebih sulit untuk dikenali yaitu : 1. Tanda-tanda kerusakan/gangguan miokardium Kadiomegali radiologik adalah satu tanda penting yang selalu ditemukan jika fungsi jantung terganggu/rusak. Kadangkadang ukuran besar jantung masih normal misal pada obstruksi aliran vena pulmonalis derajat berat, (Total anomalous P.V, Drainage dibawah diafragma) “lung vascular bed” abnormal. Dapat juga terdengar irama gallop. Anggota-anggota gerak teraba dingin dengan pulsasi nadi tepi melemah dan penurunan tekanan darah terlihat bila mana aliran darah sistemik mengurang. Bayi dengan gagal jantung mungkin bergizi kurang, karena refleksi kesulitan pernapasan berakibat rusaknya/terganggu perfusi jaringan. Berkeringat banyak jelas terlihat pada bayi dengan gagal jantung sebagai pertanda aktifitas sistem Cermin Dunia Kedokteran No. 31 13 saraf autonomik pada keadaan tersebut. 2. Tanda-tanda kongesti paru, merupakan manifestasi gagal jantung pada bayi dan berhubungan dengan tanda-tanda kesulitan pemapasan. Keadaan ini terjadi pada gagal ventrikel kiri (misalnya VSD) atau obstruksi vena pulmonalis (misal T.AP.V.D), biasanya terdapat sebelum adanya tanda-tanda kongesti sistem vena. Frekuensi pernapasan cepat dengan sedikit usaha pertambahan pernapasan sering dijumpai, dengan dihitung per menit. Jika gagal jantung meinburuk, terjadilah “gasping” berat dan “grunting”. Terdengar ” wheezing” akibat kompresi saluran napas oleh distensi pembuluh paru atau pembesaran atrium kiri. Males” jarang terdengar, tetapi batuk kronik sekunder akibat kongesti mukosa bronkial sering terdapat. 3. Tanda-tanda kongesti sistem vena. Hepatomegali merupakan satu tanda terbanyak ditemukan, biasanya sekunder terhadap gagal jantung kiri yang juga dapat ditemukan pada kelainan lain (misal Stenosis pulmonal berat dengan akibat gagal jantung kanan). Distensi vena leher pada bayi sulit pengukurannya, karena leher relatip pendek. Edema perifer tidak selalu ditemukan, dan bila terdapat biasanya tidak pada kedua tungkai bayi dengan posisi berbaring, tetapi pada muka. 4. Penatalakasanaan gagal jantung. Digoxin tetap merupakan obat utama, dimulai dengan ½ dosis inisiel disusul dengan ¼ dosis setiap 8 jam selanjutnya, reevaluasi respons digoxin dan kemungkinan keracunan digitalis setelah 6—8 jam sebelum diberikan dosis inisiel terakhir atau sebelum dimulai pengobatan “maintenance”. Diuretika mungkin diperlukan Frusemide parenteral, dosis 1— 2 mg/kg Berat badan/hari, tetapi klorotiazid 50 mg/kg/hari per oral biasanya juga efektip. Tambahankalium diperlukan pada “maintenance “. MANIFESTASI KLINIK DAN PENATALAKSANAAN PJB PADA BAYI DAN ANAK BESAR Clarkson4 mengutarakan 6 hal penting yaitu : 1. Sianosis, yang timbul setelah umur beberapa minggu/bulan mungkin terlihat pada pasien dengan Stenosis Pulmonal disertai VSD (misal Tetralogi Fallot) atau tanpa VSD tetapi dengan Shunt kanan-kiri pada tingkatan atrium, juga pada PJB dengan berbagai lesi komplex. 2. Serangan hipoksia, dapat ditemukan pada Tetralogi Fallot, baik pada pasien asianotik sewaktu istirahat maupun pasien sianotik. Serangan hipoksia dapat terjadi disetiap saat, tetapi lebih sering pada dini hari segera sesudah bangun tidur atau setelah sarapan yang dikira adalah “Kolik”‘. Selagi serangan, anak tampak lebih Sianosis dan pucat serta napasnya lebih dalam dari biasa. Menjadi lemah dan kurang responsip selama beberapa detik/menit, kemudian menjadi responsip disusul hilangnya pucat dan napas normal. Bila serangan hebat dapat berlangsung bermenitmenit sampai hipoksia berat yang berakibat kejang dengan sembuh spontan atau dengan pengobatan dan diikuti oleh 14 Cermin Dunia Kedokteran No. 31 hemiparesis. Jarang terjadi kematian selagi serangan. Penyembuhan serangan secara cepat sering terjadi, sehingga tidak perlu pengobatan untuk serangan akut tersebut. Bila serangan lebih lama, perlu ditolong dengan melakukan “knee chest position” (gambar 1 a). Morfm 0,2 mg/kg i.m. pengobatan utama, yang dapat diulangi dalam 10—15 menit bila tanpa respons, atau pengobatan lain i.v. bikarbonat 1—2 mEq/kg diperlukan (bila serangan lama disertai asidosis metabolik) atau propranolol 0,1—0,25 mg/kg diberikan selama beberapa menit i.v. yang segera dihentikan bila adanya respons. Propranolol oral untuk jangka waktu lama, berguna untuk mencegah terjadinya serangan-serangan berikut, namun tidaklah selalu demildan. Terdapatnya serangan hipoksia pada pasien TF merupakan indikasi segera untuk terapi bedah. Terdengar bising jantung pada pasien dengan riwayat dugaan adanya serangan hipoksia. diperlukan pemeriksaan lebih lanjut dengan radiologik dan EKG walaupun warna kulit tampak normal. Digoxin jangan diberikan pada pasien Tetralogi yang biasanya hal ini dapat mempennudah timbulnya serangan hipoksia. Gambar 1 a. Bayi dengan Tetralogi Fallot dalam posisi “Knee-chest”. Gambar 1 b. “Failure to thrive”. Berat badan kurang sekali bertambahnya dan sukar makan/minum secara biasa, pada bayi dengan shunt kiri-kanan yang besar. 3. “Failure to thrive”, menggambarkan sudah adanya problem yang lama, tetapi dapat merupakan suatu tanda yang jelas pada pasien shunt kiri-kanan defek besar dan peningkatan aliran darah paru terlihat khas (VSD besar atau PDA). Pasien tersebut dapat menderita infeksi saluran napas berulang- kali akibat problem makan dan “failure to thrive”. 4. Bising jantung pada anak tanpa keluhan, diagnosa tergantung pada sifat-sifat khas bising sehubungan dengan tanda-tanda radiologik dan EKG. Lesi yang termasuk dalam golongan ini adalah stenosis aorta, Stenosis pulmonal, Atrial Septal Defect dan Shunt kecil pada tingkatan ductus atau ventrikel. Ditemukan juga elevasi tekanan darah pada lengan atas dengan berkurang dan terlambat secara abnormal pada denyut-denyut femoralis menyatakan adanya Aorta Koarktasio. Cermin Dunia Kedokteran No. 31 15 Pasien wanita umur 7 tahun dengan VSD c. Pasien 2 b pasca koreksi bedah jantung 3 defect besar + hipertensi pulmonal. bulan. Thorax foto : CTR 0,70 (cardiomegali), Thorax foto : perbaikan besarnya jantung, apendik atrium melebar, terdapat double corakan pembuluh darah paru, segment coutour ada, ventrikel kiri membesar, pulmonal menjadi cekung. pinggang jantung cembung, corakan pembuluh darah paru bertambah. Gambar 2. a. Pasien wanita umur 2 bulan dengan VSD kecil. Thorax foto : CTR 0,50 (besar jantung normal), corakan pembuluh darah paru tidak bertambah. Paru-paru bercak halus perihiler dan parakardial kanan-kiri 5. Angina, jarang ditemukan pada masa kanak-kanak. Tetapi bila terdapat, maka diperlukan pemeriksaan dan penatalaksanaan darurat. Sebab tersering adalah Stenosis aorta berat yang kadang -kadang disertai Sinkope. 6. “Stridor” “wheeze” dan “feeding difficulty” terutama terdapat “choking” dan batuk sewaktu makan, hendaknya dicurigai kemungkinan adanya cincin melingkari pembuluh darah yang menekan trakea dan esofagus. Untuk diagnosa diperlukan pemeriksaan radiologik esofagus dengan barium per oral proyeksi frontal dan lateral. Pada bayi-bayi yang aktip bergerak-gerak, lebih jelas dengan. gambar film cine. Pembatasan aktifitas. Umumnya anak dengan PJB tidak memerlukan pembatasan aktifitas yang diperintah. Dalam praktek sehari-hari dapat dianjurkan agar aktifitas disesuaikan dengan kemampuan klinik sehari-hari, kecuali bila terdapat gagal jantung akut dan pada Stenosis aorta bermakna dengan aktifitas berat dapat membahayakan pasien. Pada gagal jantung kongestip akut, sebaiknya pasien dirawat dirumah sakit diharuskan tirah -baring (“bedrest “) sampai gejala – gejala akut hilang atau minimal. Bila keadaam klinik tetap stabil, aktifitas dapat dilkukan secara bertahap. Pada PJB Sianotik, pasien sendiri sudah dapat mengatur aktifitasnya sesuai dengan kemampuan, misalnya dengan jongkok setelah berjalan beberapa langkah/meter. Pembatasan aktifitas anak secara tidak bijaksana dapat mengakibatkan hambatan perkembangan fisik, psikologik dan sosial. PENCEGAHAN PJB DAN ENDOKARDITIS BAKTERIALIS. 1. Resiko PJB, sebenarnya dapat dikurangi secara melindungi wanita hamil dari faktor-faktor yang dikenal sebagai penyebab. Penularan rubella pada anak gadis sebelum umur produktip dapat menimbulkan imunitas aktip yang berakhir lama. Viraemia sesudah infeksi rubella dapat menetap selama beberapa minggu dan dianjurkan hindari konsepsi untuk selama 2 bulan, karena dapat menulari janin. Kontak rubella pada wanita hamil muda, berikan gamma glubolin dalam 10 hari setelah kontak untuk melindungi janinnya. 2. Resiko endokarditis bakterialis, umumnya tinggi pad a anak dengan PJB, walaupun PJB lesi ringan. Sebenarnya invasi bakteri kedalam darah untuk masa singkat sering terjadi pada anak normal. Pada pasien dengan kelainan endokardium/katup jantung, baik Penyakit Jantung Rematik maupun PJB, bakteri tersebut dapat berimplantasi pada permukaan endokardium. Invasi kuman tersebut sering terjadi setelah prosedur/manipulasi bedah, (misal ekstraksi gigi, tonsilektomi, bedah saluran kemlh/saluran pencemaan, luka bakar) . Jenis-jenis PJB tertentu mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya endokarditis bakterialis misalnya Johnson 6 . Tetralogi Fallot terbanyak menderita . PDA, yang sebelum era antibiotika sering mendapat komplikasi endokarditis, akhir-akhir ini tidak mendapatkannya lagi (tabel 7). Tabel 7 . : PJB dengan komplikasi endokarditis bakterialis s Tetralogi Fallot 38 % Stenosis Aorta 16 % V.S.D. 13 % D. transposisi pembuluh darah besar 6 % Pasca bedah 5 % P.D.A. 0% Gambar 3. a. Pasien laki umur 6 tahun dengan PS berat. b. Pasien 3 a pasca koreksi bedah jantung 1 tahun. Thorax foto memperlihatkan jantung bentuk tidak bulat dan mengecil, segment pulmonal masih cembung, corakan pembuluh darah paru menjadi normal (semula berkurang). Gambar 4. Pasien wanita umur 5 bulan dengan Dextrocardia + Situs inversus viseralis. Thorax foto : jantung dirongga dada kanan, lambung letak dikanan dan hati dikiri. Corakan pembuluh darah paru normal. Gambar 5. Pasien wanita umur 2% bulan dengan DTransposisi pembuluh darah arteri + canal atrio ventrtkuler besar tipe VSD. Thorax foto : cardiomegalibentuk telur, basis jantung sempit, corakan pembuluh darah paru bertambah dan bercak-bercak pada kedua Untuk mencegah terjadinya endokarditis bakterialis, pelbagai cara pencegahan dianjurkan. Pada prinsipnya sama, ialah memberikan antibiotika yang efektip terhadap kuman penyebab utama pada pasien PJB yang akan menjalani prosedur/manipulasi bedah, selama dan setelahnya. Banyak Aorta Koarktasio kongenitalis dengan 2 katup, yang merupakan tempat mudah untuk endokarditis. Valvulotomi tidaklah menyingkirkan kelainan katup walaupun pasien membaik secara hemodinamik. Demam yang tidak diketahui sebabnya, sebelum diberi terapi antibiotika, periksa dulu biakan darah. Tidak diperlukan profilaksis antibiotika yang lama pada pasien tersebut diatas seperti halnya pada Demam Rematik. Gambar 7. Pasien laki umur 6 tahun dengan Anomali total (? ) aliran vena pulmonalis ke vena cava superior bagian atas + ASD + hipertensi pulmonal. Thorax foto : bentuk jantung seperti angka delapan (CTR 0,64) cardiomegali, conus pulmonalis melebar dan menonjol, basis jantung lebar, corakan pembuluh darah paru lebarlebar dan menghilang di perifer, arcus aorta kemungkinan sekali ditempat biasa. PENGOBATAN BEDAH Bila terdapat lesi yang menimbulkan Simptom atau beban hemodinamik yang bermakna, maka diperlukan tindakan bedah. Pada masa dulu, bayi masih dianggap terlalu muda usianya atau terlalu kecil untuk tindakan bedah. Tetapi, justru bayi-bayilah yang lebih sering memerlukan tindakan bedah. Dewasa ini dengan kemajuan ilmu kedokteran, tindakan bedah pada bayi umur < 1 tahun telah berhasil baik pada klinik dinegara maju. Bahkan, tidak lagi bergantung pada ukuran Gambar 6. Pasien laki umur 4 tahun dengan Tetralogy Fallo. Thorax foto : jantung bentuk sepatu (CTRO, 57), cardiomegali, arcus aorta dikanan, corakan pembuluh darah paru berkurang, paru bercak -bercak parakardial kanan-kiri. Cermin Dunia Kedokteran No. 31 17 umur dan besarnya bayi, semata-mata tergantung pada urgensinya tindakan bedah. Operasi koarktasio aorta pada anak besar tanpa simptom adalah untuk pencegahan terjadinya komplikasi pada arteri di kemudian hari. Penutupan ASD dianjurkan walaupun tanpa simptom pada anak besar untuk menghindari komplikasi yang timbul kemudian hari. Sebaiknya pada anak- anak dengan VSD disertai simptom yang bermakna, defek dapat menjadi kecil atau bahkan menutup spontan, sehingga memerlukan observasi cermat untuk jangan terlambat bertindak bila diperlukan. Untuk observasi keadaan demikian diperlukan ahli jantung anak . sebagian kecil tidak dapat. Neonatus dengan PJB yang biru atau gagal jantung kongestip, waspadalah untuk segera mengkonsulkan ke Bagian Anak agar dapat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan bedah. RUJUKAN : 1. Maemunah Affandi. Mengenal kelainan/Penyakit Jantung pada anak. K.P.P.I.K. FKUI IX, Jakarta 1976. 2. Neutze JM. The general problem of severe heart disease in newbron. Presented at the world congress of cardiology, London : June 1980. 3. Nora JJ. Etiologic aspects of Congenital Heart Disease. Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. Baltimore : Moss. A.J. The Williams and Wilkins. co 1977. 4. Patricia M. Clarkson. Diagnosis and Management of Congenital Kesimpulan. Heart Disease. Symposium on Cardiovascular system : Patient management. School of Medicine, University of Auckland, September PJB dengan simptom biasanya dapat dikenal dari simptom 1975. dan tanda-tanda klinik walaupun tanpa bising jantung. 5. Godman MJ. Pediatric Caddilogy. Int Med 1982; 1 : 884 — 891. Juga diperlukan pemeriksaan radiologik foto toraks dan elek- 6. Johnson DH et al, ddcutip dari Anthony CL et al. Pediatric Cardiotrokardiografi untuk penilaian hemodinamik. 7. lBougkyu 1 k9u7m9;p4u5l1a.n kuliah Ilmu Kesehatan Anak, FKUI, Jakarta Banyak lesi PJB yang dapat ditolong dengan bedah, tetapi 1974, halaman 729. Pemeriksaan Radiologik Jantung dr. Susworo Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta Pemeriksaan radiologik jantung merupakan salah satu bagian yang esensial pada penelitian kardiologik untuk menentukan adanya kelainan jantung. Dalam jenis besarnya pelaksanaan pemeriksaan radiologik ini dibagi atas : A. fluoroskopi B. radiografi 1. polos 2. esophagogram C. angiografi Pemeriksaan angiokardiografi merupakan metoda pemeriksaan yang memerlukan sarana tersendiri yang biasanya hanya dimiliki oleh rumah sakit-rumah sakit besar. A. Fluoroskopi Pemeriksaan fluoroskopi (sinar tembus) sebenarnya saat ini merupakan pemeriksaan tambahan apabila pada foto toraks posteroanterior biasa didapatkan kecurigaan. Keuntungan pemeriksaan ini adalah, bisa diteliti obyek-obyek yang bergerak, yang tidak mungkin dicatat pada pemeriksaan radiografi biasa. Pergerakan-pergerakan yang dinilai disini adalah: pulsasi dari batas jantung sebelah kiri, arteri pulmonal, aorta dan atrium kanan. Adanya massa yang berpulsasi di daerah aorta, difikirkan akan kemungkinan aneurisma aortae. Pada penyakit jantung bawaan (seperti patent ductus arteriosus Botali) didapatkan pulsasi hilus kiri-kanan yang lebih dari normal (“dance hillar”). Demikian pula adanya pulsasi yang berlebihan dari atrium dihubungkan dengan kelainan pada katup mitral. B. Radiografik Pemeriksaan jantung secara roentgenologik adalah suatu cara penilaian terhadap anatomi jantung secara keseluruhan maupun bagian bagiannya. Kelainan anatomik jantung yang utama ditandai oleh pem- 18 Cermin Dunia Kedokteran No. 31 besaran jantung. Pembesaran ini secara fungsional bisa disebabkan oleh dilatasi ruangan-ruangan jantung atau hipertrofi otot-otot. Untuk menentukan adanya pembesaran jantung maka pertama- tama yang harus diperhatikan adalah menghindarkan adanya faktor pembesaran yang disebabkan cars pengambilan foto. Bayangan yang terbentuk akan jauh lebih besar dari pada aslinya apabila obyek makin dekat pada sumber sinar dan akan mendekati ke ukuran sebenarnya bila makin jauh sumber sinar dan arah sinar tegak lurus pada obyek. Jadi untuk mendapatkan gambaran jantung yang mendekati bentuk sebenarnya, penderita menempelkan dadanya pada film, arah sinar dari posterior ke anterior pada posisi berdiri; foto di ambil pada saat inspirasi dalam dimana posisi diafragma terletak serendah mungkin sehingga tidak mempengaruhi lebar jantung. Harus dijaga kesimetrisan tubuh terhadap coil, vertebralis. Pada jarak pemotretan ± 180 cm akan didapatkan pembesaran gambar sebesar 5—10% dan ini dianggap tidak mempengaruhi penilaian bentuk serta ukuran jantung. Penilaian selanjutnya adalah membandingkan diameter jantung dengan diameter toraks (gambar). Perbandingan ini paling besar pada bayi yang baru lahir (70%) dan menurun terus sampai pada usia dewasa 40—50%. Bila didapatkan hasil yang lebih dari 50% difikirkan akan berbagai proses patologik. Menurut Kerley laki-laki dewasa muda mempunyai diameter transversal yang berkisar antara 9,2—14,5 cm. dengan ratarata 12,2 cm. Tetapi keadaan-keadaan lain bukan karena penyakit jantung dapat pula mempengaruhi besar serta bentuk bayangan jantung seperti: — kurang rendahnya posisi diafragma ba
  6. Tontowi SKK Februari 11, 2009 / 8:51 am

    Tulisane ini cocok untuk saya, yg dulu (ketika masih suka checkup) trigiliserid sering di atas 300, padahal total kholesterol < 200 normal.
    Kondisi sekarang semoga baik-baik saja karena sudah 2 thn tdk checkup. Indikasi trigiliserid tinggi (pada saya) terasa kaku di tengkuk sampai pundak, yang sudah lama tidak terasa lagi.
    Pengalaman saya kalau nurunkan berat badan paling cepat dengan makan kentang.

    • purwatiwidiastuti Februari 12, 2009 / 12:09 am

      ma kasih masukannya pak tontowi…btw emailnya ganti to….pantes yang tonwi tak kirimi selalu mendal…have a nice day

  7. hataa Februari 12, 2009 / 4:26 am

    kalau ditulis bukan ahlinya apa ya manjur. Klo obat nurunkan ngeyel mungkin sik percoyo

    • purwatiwidiastuti April 30, 2012 / 12:34 am

      pak hatta,
      meskipun bukan ahli, tapi semoga tulisan ini bisa bermanfaat bagi orang lain
      salam sehat

  8. ismail Februari 12, 2009 / 4:28 am

    waah txt banget infonya, tips terakhir itu kayaknya yang paling mujarab, hehehe…..

    • purwatiwidiastuti April 30, 2012 / 12:35 am

      pak ismail,
      sama pak mail
      salam sehat

  9. lukman Februari 12, 2009 / 4:33 am

    ma kasih artikelnya……wach…sekarang alih profesi ya?

    • purwatiwidiastuti Februari 12, 2009 / 7:13 am

      yach….idep2 persiapan pensiun

  10. lukman Februari 12, 2009 / 4:34 am

    ech…jabatan barunya sebaiknya DOSTERK…alias dosen, dokter dan dukun…hehe….

    • purwatiwidiastuti Februari 12, 2009 / 7:12 am

      hehehe….bener juga…ada profesi baru ya…..

  11. ewink Februari 22, 2009 / 1:59 am

    very good article dok…
    thanks a lot..

    • purwatiwidiastuti April 30, 2012 / 12:36 am

      ewink,
      saya bukan dokter, cuma pelaku penjaga kesehatan saja koq
      salam sehat

  12. Suciningtyas Mei 1, 2009 / 4:38 am

    trims banget infonya. Akan saya sebarkan ke teman dan lingkungan saya. Bukankah beramal dengan ilmu akan kita bawa sampai mati ? Semoga bermanfaat bagi banyak orang.

    • purwatiwidiastuti Mei 2, 2009 / 6:46 am

      sama2 mbak suci.
      semoga bermanfaat ya

  13. Suhaimi,S.Pd Juli 5, 2009 / 10:49 pm

    Terima kasih infonya, saya sudah buktikan untuk menurunkan trigiliserid hanya dengan makan Buah Belimbing masak 2 biji sehari dan hanya 4 hari saja sampai sekarang leher dan otot belakang saya tidak sakit lagi dan kadar trigliserid saya udah normal.

    • purwatiwidiastuti Juli 5, 2009 / 11:57 pm

      selamat atas kesuksesannya untuk menurunkan kadar TGL. semoga selalu bisa menjaga tetap dalam batas normal.

  14. Suhaimi, S.Pd Oktober 2, 2009 / 1:36 am

    Beberapa generasi silsilah keturunan keluarga kami :
    Jika makan berlebih apalagi yang kandungan gula, lemak dan sejenisnya. Otot-otot mulai kaku, jemari sulit digerakkan, kemudian anggota tubuh tidak berdaya/bergerak, yang parahnya jika mengenai leher, maka bisa menimbulkan kecemasan. Penyakit ini berlangsung maksimal 2 hari saja sembuh jika makanan dikurangai/tidak makan. Jika makan banyak dikonsumsi maka akan bertambah sakitnya/lebih lama 7 harian.
    Saya pernah cek darah ketika saat sakit ternyata Trigliserid naik 30% dari normal. Mohon petunjuk cara mengatasi penyakit kami, terima kasih atas layanannya.

    • purwatiwidiastuti Oktober 2, 2009 / 1:50 am

      trigliseride itu bukan penyakit, tapi kalau ketinggian lama2 bisa mengganggu fungsi organ dan berubah menjadi penyakit.
      karena bukan penyakit maka tidak perlu diobati, kalau menurut cerita panjenengan berarti yang harus dilakukan adalah mengatur intake makanan.
      bagaimana dengan program makan blimbingnya dulu? masih jalan khan?

    • purwatiwidiastuti Desember 17, 2009 / 3:43 am

      olahraga dan diet
      emang seberapa gemuk sich

    • purwatiwidiastuti Desember 21, 2009 / 1:06 am

      bagus2 tuch artikelnya
      alangkah indahnya klo bisa di link dg blog multiply saya ya

  15. Martono Agustus 2, 2010 / 2:41 pm

    Terima kasih mbak atas uraian diatas, kebetulan darah saya mempunyai kadar tri gliseride yang sangat tinggi yaitu lebih dari 300 dan kolesterol juga tinggi yaitu diatas 200. Saya di usia 52 tahun udah berusaha olah raga tenis secara rutin sekitar 45 menit 2 x seminggu dan donor darah rutin 3 bulan sekali, tetapi kadar kolesterol dan trigliseride masih tetap tinggi. memang kebiasaan yang sulit ditinggalkan adalah merokok dan makan gorengan.

    • purwatiwidiastuti Agustus 3, 2010 / 2:01 am

      pak martono, bapak hebat, telah dengan kesadaran tinggi menjalani pola hidup yang menuju sehat, kalau bisa berhenti merokok dan makan gorengan, hasil yang bapak mudah2an idamkan akan tercapai.
      perlu diingat bahwa skor kolesterol dan trigliseride tinggi bukan proses sebentar sehingga menurunkannya juga tidak perlu instant.
      tetap semangat dan bergaya hidup sehat ya pak

  16. Daniel S Agustus 12, 2010 / 2:29 am

    baru sekarang tertarik googling ttg kolestrol dan trigliserid, ketemu blognya bu dokter, thanks buat tulisannya, paling gak ada arah bagaimana pola makan sehat buat jantung

    case saya cukup fantastis krn thn 2006 yg lalu kolestrol total di angka 698 dan trigliserid total 2120, let say saya tidak suka obat sehingga saya coba untuk berolahraga dengan sepeda sekuatnya, termasuk ber b2w setiap hari yg bisa menempuh 40km pp.

    juli 2010 saya penasaran dengan angka di atas apa sudah turun atau belum, singkat kata hasil darah menunjukkan total kolestrol 400 dan trigliserid 1540, still fantastis

    akhirnya diputuskan untuk diet lemak dan karbohidrat, namun kegiatan bersepeda tetap
    agustus 2010 dalam sebulan turun berat sekitar 4 kg, kolestrol 250 dan trigliserid 750, still over and fantastis di angka trigliserid

    bulan puasa ini saya coba diet dengan oatmeal diperbanyak alias berbuka hanya dengan kurma dan oatmeal, sementara pagi, okelah nasi dan lauk

    let see, seberapa jauh bisa turun trigliseridnya

    • purwatiwidiastuti September 16, 2010 / 2:46 am

      wooouuuw…..sangat fantastis
      bisa berbagi kiat disini mas daniel?
      biar lebih banyak orang termotivasi dan berhasil mengatasi masalah TGL dan Chol

      • nooraidin Februari 12, 2011 / 7:41 am

        Ibu dokter
        Mohon case saya di tanggapi dan saya melihat case pak Danile sungguh fantastis gimana hidup sehat dan menurunkan kadar trigliseride nya salut pak Daniel

        Hasil lab check sewaktu dengan hasil 1023 dan glucosa 111
        mohon saran bu dokter thank you

  17. siti sofiyah Oktober 13, 2010 / 1:10 am

    makasih banyak artikelnya. saya baru cek trigliserid, ternyata dah 324. rasanya?? sakit semua badan ini. kalau bisa posting obat tradisionalnya.

    • purwatiwidiastuti April 30, 2012 / 12:28 pm

      siti sofiyah,
      kalau obat tradisionalnya saya tidak begitu memahami, tetapi yang paling pokok menurut saya bukan obatnya tetapi bagaimana dengan pengaturan pola hidup sehatnya, apakah itu pola gerak, pola makan maupun pola istirahat. dan sebaiknya menurut saya daripada berobat lebih baik mengurangi asupan karbohidrat
      salam sehat

  18. handoko Oktober 14, 2010 / 10:02 am

    saya mau ty…
    orang dengan kolesterol tinggi tp berat badan masih dlm batas2 normal… (tauny normal mengunakan hitungan antara berat badan dgn tinngi badan)…apakah kedepanny bisa timbul penyakit yang jantung??? (dengan kondisi tidak ad riwayat penyakit diabet n HBP— High Blood Pressure )
    apakah melalui obat pengontrol kolesterol dpt membantu???
    terus klu dah terjd penyakit jantung,apakah saran yng bagus ttg operasi jantung(maksudny dengan by pass n stent)
    makasih

    • purwatiwidiastuti April 30, 2012 / 12:32 pm

      pak handoko,
      berat badan normal bukan jaminan terhindar dari sakit jantung. bila tidak punya riwayat diabel dan HBP itu hanya memperkecil risiko tetapi bukan berarti terhindar dari risiko. pak handoko mengontrol kolesterol adalah salah satu cara menghindari risiko terkena penyakit jantung.
      Apabila terkena penyakit jantung, apakah by pass atau stent yang terbaik menurut saya tergantung penyumbatan dijantungnya itu sendiri, biasanya apabila lebih dari 5 titik dokter akan menyarankan di by pass
      salam sehat

  19. frist Januari 27, 2011 / 2:24 am

    Kebetulan kemarin saya ambil hasil medical check up.
    Hasilnya :
    Trigliserid : 181
    Kolesterol total : 214
    HDL : 42
    LDL : 146
    Dokter mengatakan saya hrs mengubah pola makan dan olah raga.

    Sdh 2 hari ini tiap pagi saya jalan kaki 30-45 menit. Tapi kenapa tidak berkeringat. Apakah ini normal ya?
    Ada yg bisa bantu menjelaskan?
    Terima kasih

    • purwatiwidiastuti Januari 27, 2011 / 6:15 am

      lha berkeringat tidaknya sebenarnya juga tergantung banyak hal, kalau cuacanya dingin trus jalannya santai mungkin saja tidak berkeringat
      coba intensitas jalan kakinya ditingkatkan, atau diubah menjadi jalan cepat, busa juga jalan kaki dikombinasi dengan jalan cepat
      rasio kolesterolnya memang diatas normal, kalau sudah menurunkan LDL, coba tingkatkan HDL dengan olahraga rutin dan mengkonsumsi alpukat

  20. nooraidin Februari 12, 2011 / 7:30 am

    Dear mbak astuti, mohon saring mau menanyakan tentang trigliseride yang sangat tinggi ,saya habis dilab sewaktu hasilnya TGL 1023 dan glucose 111 ,
    kondisi badan memang lebih yaitu 83 Kgs tinggi 162 cm.
    Kesehatan sering capek dan gampang mengantuk urat betis sering berat dan kesemutan.
    mohon saran ya mbak ?

    • purwatiwidiastuti Februari 14, 2011 / 4:21 am

      mas noor, bagaimana dengan hasil lab untuk cek darah yang lain seperti kolesterol, asam urat
      apakah kolesterolnya (LDL) juga tinggi?
      apa upaya yang sudah dilakukan?
      Coba mengkombinasikan diet dan olahraga, kalau naiknya TGL tidak dalam jangka pendek maka cobalah bersabar dalam menjalankan upaya menurunkannya.
      semua usaha baik diet maupun olahraga perlu dilakukan dengan konsisten dan berkesinambungan
      oya, saya hanya pengamat kesehatan bukan dokter mas noor

  21. badboy Februari 19, 2011 / 12:43 pm

    trigliserida adalah lemak darah yang menumpang pada kilomikron. trigliserida membawa asam lemak bebas yang merupakan sumber energi di sel / jaringan serta merupakan bahan baku untuk membuat kolesterol di hati. kadar trigliserida yang tinggi dapat meningkatkan risiko terhadap penyakit jantung koroner
    sumber: Yudi Garnadi dr. (FamiliaMedika.com)

    • purwatiwidiastuti April 1, 2011 / 4:58 am

      ma kasih infonya mas badboy

  22. John Juni 24, 2011 / 6:35 am

    Bu dokter yg baik,
    Membaca artikel ibu serta responnya terhadap pertanyaan dan case beberapa rekan di sini, saya jadi tertarik untuk ikutan ‘curcol’ soal case saya…. :0

    Hasil lab 3 hari yang lalu, TGL saya 276; Total Chol 174 (LDL 101 dan HDL 35, pas2an banget ya…). Glukosa puasa 86 dan asam urat (nah ini dia…hehe) 9. Pasalnya sy periksa Lab, karena sejak 2 minggu lalu leher/tengkuk saya terasa kaku dan kepala agak ‘melayang’.. Sewaktu ditensi oleh dokter, ternyata tensi saya 150/100, dalam usia 56 tahun.

    Setelah menelan obat yang diberikan dokter, ternyata masih labil tekanannya. Saya mengusulkan untuk memeriksakan Lab dengan hasil di atas. Dan sama seperti saran dokter saya dan juga sebagaimana tulisan di atas, selain diet sehat, juga perlu berolah-raga. Demi menjaga kesehatan, hal ini nampaknya harus saya jalankan…hehehe.

    Pertanyaan saya, apakah ada hubungannya antara TGL yang tinggi denagn tekanan darah? Kemudian apa hubungannya TGL dengan status asam urat saya yang tinggi?

    Terima kasih atas kesediaan dan kebaikan ibu dokter menanggapi pertanyaan dan case saya.

    Salam peduli sehat…!

    • purwatiwidiastuti Juni 24, 2011 / 8:27 am

      pak jhon,
      saya buka dokter tetapi orang yang peduli kesehatan….
      Kolesterol total bapak sudah bagus, yang perlu ditingkatkan adalah HDLya, coba tingkatkan olahraga dan konsumsi makanan dengan kandungan lemak baik seperti alpukat
      Saya tidak tahu hubungan tensi dengan TGL, tetapi ka
      lau tensi 150/100 memang tinggi untuk usia pak jhon, apakan pada saat ditensi bapak sedang banyak beban pikiran?
      Bila beban pikiran tinggi biasanya tengkuknya juga kaku, coba atasi dengan mandi dibawah pancuran dengan air hangat dan arahkan jatuhnya air ditengkuk pak jhon, rasakan nikmat dan hangatnya air yg mengenai tengkuk pak jhon. Setelah itu sambil nonton tv coba pak jhon ketuk2kan telunjuk dan jari tengah kedaerah tengkuk yang kaku, moga2 dengan rajin melakukannya rasa kaku akan hilang
      nach kalau asam urat yang tinggi ini apa diukur setelah pak jhon makan makanan yang kandungan purinnya tinggi seperti jerohan, bayam, atau emping mlinjo, kalau iya coba netralisis dengan perbanyak minum air putih dan jus blimbing, mudah2an kesehatan terjaga

    • purwatiwidiastuti Februari 28, 2012 / 3:04 am

      Pak John,
      maaf, salah tulis nama…baru tahu saat ini, padahal dah setahun lalu, sekali lagi maaf pak john

      • John Februari 28, 2012 / 4:02 am

        It’s ok, Mbak Pur….hehe!
        Memang sering juga rekan2 salah nulis, terbalik. Harusnya memang John. Oh iya, sekedar info, hasil lab beberapa hari lalu TGL saya sudah turun menjadi 103, tensi sdh terkontrol sekitar 120/70 – 130/80 dan asam urat turun 8…

        Thanks.

      • purwatiwidiastuti Februari 29, 2012 / 12:21 am

        ma kasih atas pengertiannya pak John….wach hebaat…selamat atas keberhasilannya menurunkan TGL….bagi-bagi ceritanya disini dong pak…biar teman-teman yang lain bisa mengambil pelajaran dari pengalaman pak John….ditunggu sharingnya ya pak John

  23. Didid Danadhyaksa Desember 7, 2011 / 10:46 am

    Thanks,,,,sangat berguna infonya,,,,,

    • purwatiwidiastuti Februari 28, 2012 / 3:02 am

      Didid Danadhyaksa,
      sama2
      salam sehat

  24. Undang Februari 28, 2012 / 1:18 am

    Istri saya mengalami sakit di ulu hati dan rasa sakitnya dia rasakan sampai ke pinggang, kemudian di periksa ke Dr dan Dr menyarankan untuk check darah, hasil dari check tsb semua normal kecuali TRIGLISERID diatas maximum, dengan adanya informasi ini sangat membantu untuk mengetahui tentang TRIGLISERID, terima kasih.

    • purwatiwidiastuti Februari 28, 2012 / 3:01 am

      Undang,
      semoga lekas teratasi masalah TGL nya ya
      salam sehat

  25. ismadi Agustus 23, 2012 / 10:39 pm

    terimakasih atas informasinya.

    • purwatiwidiastuti Agustus 26, 2012 / 1:04 am

      ismadi,
      sama-sama
      salam sehat

  26. Valentina April 22, 2013 / 1:49 am

    First of all I want to say excellent blog!
    I had a quick question that I’d like to ask if you don’t mind.
    I was curious to know how you center yourself and clear your mind before writing.
    I’ve had a hard time clearing my mind in getting my ideas out there. I do enjoy writing however it just seems like the first 10 to 15 minutes are generally wasted simply just trying to figure out how to begin. Any recommendations or hints? Thanks!

    • purwatiwidiastuti April 22, 2013 / 3:03 am

      Dear Valentina,
      I just write the idea straightly to my blog.
      Later on, when i have time then edit the content
      that what i am doing so far

    • purwatiwidiastuti Desember 28, 2014 / 10:05 pm

      Koq webnya sll link iklan, atau ini memang iklan tooo

    • purwatiwidiastuti Desember 28, 2014 / 10:04 pm

      Koq webnya susah dibuka yaa

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s